Статины. Выбор между пользой и рисками

Какие побочные эффекты связывают с приемом препаратов для снижения холестерина и все ли из них стоит принимать во внимание

Как и в случае с любым другим препаратом, применение статинов — вопрос выбора между возможной пользой и рисками. Именно поэтому назначать лекарства должен врач. Нередко у пациентов возникают вопросы: насколько безопасны препараты для снижения уровня холестерина, какие побочные эффекты у них есть и целесообразно ли с профилактической целью принимать лекарство до конца жизни?

Лишь несколько побочных эффектов статинов имеют хорошую доказательную базу: повышение риска сахарного диабета, боли в мышцах и потенциальная опасность для печени. Многие лекарства, которые пациенты традиционно считают безопасными (тот же анальгин и его производные), могут нанести больше вреда. При тщательном изучении побочных эффектов при приеме статинов оказывается, что большая их часть не имеет к данным препаратам никакого отношения, а вызвана либо другими лекарствами, либо предубеждением пациента. Представляется, что в мире, где сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности, отказываться от способа предупредить эти болезни было бы неразумно.

Повышенный риск сахарного диабета

Пожалуй, самое серьезное замечание к безопасности статинов было обнаружено сравнительно недавно и сейчас широко обсуждается врачами. На протяжении 20 лет активного использования статинов было накоплено много данных о последствиях их применения, и проведенный в 2010 году крупный анализ показал, что у больных, принимавших статины, несколько чаще развивался сахарный диабет 2-го типа. Речь идет примерно об одном дополнительном случае диабета на каждые 250 пациентов, получавших статины в течение 4 лет. Ситуация ухудшается еще и тем, что наиболее опасными в этом плане являются самые новые и эффективные статины, а также прием статинов в высоких дозах, который необходим больным из группы высокого риска по сердечно-сосудистым осложнениям. Кроме того, известно: у женщин, принимающих статины, в постменопаузальный период приема чаще выявляется сахарный диабет.

Большинство экспертов сходятся во мнении, что потенциальная польза статинов (предотвращение опасных заболеваний сердца) превышает возможный риск диабета. «Хотя у нас есть убедительные доказательства, что больные, получающие статины, сталкиваются с повышенным риском сахарного диабета, польза от предотвращенных сердечных приступов превосходит риски возникновения диабета», — утверждает экс-президент Американской ассоциации сердца Роберт Эккель. По словам кардиолога Майкла Рокко из клиники Кливленда, «видимо, те пациенты, у кого на фоне статинов развивается сахарный диабет, были к нему предрасположены и до начала лечения». Тем не менее в 2012 году Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждение о том, что прием статинов повышает риск сахарного диабета и информация об этом должна быть в инструкции к препаратам.

Поражение печени

На фоне лечения статинами нередко обнаруживается повышение в крови печеночных трансаминаз. Эти ферменты, известные также как АлАТ и АсАТ, традиционно считаются маркерами поражения печени. Поэтому через несколько недель после назначения статинов необходимо проконтролировать уровень трансаминаз в крови: допустимым считается его повышение не более чем в три раза.

Впрочем, повышение уровня данных ферментов при приеме статинов необязательно связано с существенным вредом для печени, поэтому некоторые врачи считают, что назначение статинов вовсе не требует контроля АлАТ и АсАТ. По статистике, лишь очень малая часть лекарственных поражений печени связана со статинами: например, в одном из исследований речь шла всего о 22 случаях из 1188.

Боли в мышцах

Еще один сравнительно частый побочный эффект статинов — миопатия. По самым скромным оценкам, от двух до пяти процентов больных, принимающих статины, сталкиваются с болью в мышцах. В этом случае обычно требуется снижение дозы или переход на другой холестеринснижающий препарат.

Есть несколько гипотез, почему статины негативно влияют на мышцы. Согласно главной из них, статины снижают выработку коэнзима Q10, необходимого для работы митохондрий. Митохондрии — крохотные частицы внутри клеток, порой их называют «клеточными электростанциями». Они участвуют в энергетическом обеспечении клеток нашего тела, а так как потребность скелетных мышц в энергии крайне велика, при нарушении работы митохондрий развивается поражение мышц. Были даже попытки принимать коэнзим Q10 вместе со статинами, чтобы нивелировать побочный эффект последних, однако пока это не привели к убедительному результату.

К миопатии, вызванной приемом статинов, вероятно, есть и наследственная предрасположенность. Например, отмечено, что боли в мышцах заметно чаще испытывают представители монголоидной расы. Другой пример — у людей с определенным вариантом гена SLCO1B1 риск миопатии выше, чем у тех, кто является носителем других его вариантов.

Один из статинов — церивастатин — вызывал боли в мышцах заметно чаще других, и на его фоне было отмечено несколько случаев рабдомиолиза. Так называют тяжелое поражение мышц, при котором велик риск развития почечной недостаточности и даже смерти. Это вызвало широкий резонанс, и в 2001 году препарат был запрещен.

Как бы то ни было, подавляющее число больных переносят статины без возникновения мышечных болей, а у большинства тех, кто все же сталкивается с ними, они не являются сильными, а после отмены лекарства или корректировки дозы полностью проходят.

Ухудшение физической формы

Этот побочный эффект — прямое следствие предыдущего. Больным, находящимся в зоне риска по заболеваниям сосудов и сердца, обычно советуют аэробные нагрузки. То же относится и к тем, у кого был обнаружен высокий уровень холестерина (особенно в сочетании с ожирением): умеренная физическая активность считается полезной для сердца и здоровья в целом. Однако в одном из исследований оказалось, что на фоне приема статинов переносимость физических нагрузок почти не улучшалась: спустя 3 месяца эффект от упражнений практически отсутствовал. Те же, кто не принимал статины, показали предсказуемое улучшение физической формы. Ученые связывают это с влиянием статинов на мышцы: обычно при нагрузках в них растет количество митохондрий, в то время как статины блокируют этот эффект. Данные результаты отчасти подтверждаются и в одном более крупном исследовании — в нем больные, принимавшие статины, чаще жаловались на слабость и утомляемость, чем те, кто принимал плацебо.

Плохая сочетаемость с другими лекарствами

В связи с тем, что большинство статинов выводится с помощью печеночного фермента цитохром P450, изменения в его активности могут существенно влиять на концентрацию статинов в организме. Некоторые лекарства могут частично блокировать этот фермент, в результате выведение статинов замедляется, их содержание в крови возрастает, за счет чего эффект статинов усиливается. Увы, при этом усиливаются и все их побочные эффекты: к примеру, риск возникновения мышечных болей возрастает в два раза. Взаимодействовать со статинами могут антибиотики кларитромицин и эритромицин, применяемые в кардиологии амиодарон, дигоксин и тикагрелор, препараты для лечения ВИЧ-инфекции, некоторые антидепрессанты и т. д. Обязательно сообщите врачу обо всех препаратах, которые вы принимаете.

Сомнения в пользе для женщин

Так сложилось, что во многих исследованиях статинов мужчин-участников было заметно больше, чем женщин. Как показал мета-анализ 11 крупных исследований, среди более 43 000 пациентов, на которых проверялись эффекты статинов, женщины составляли лишь пятую часть. Причем среди женщин эффект оказался менее выраженным: к примеру, вовсе не было отмечено влияния статинов на риск инсульта и общую смертность. Возможно, это не более чем просчет авторов исследований, но полностью гендерные различия исключить нельзя. Именно поэтому соотношение возможной пользы и рисков приема статинов у женщин заслуживает более детального изучения.

Риск катаракты

Способствуют ли статины формированию катаракты? В конце 2013 года были опубликованы данные исследования, проведенного в Техасе и охватившего более 46 000 участников. Согласно им, у пациентов, принимавших статины в среднем около 2 лет, катаракта диагностировалась несколько чаще. Впрочем, по данным другого исследования, которое проводилось в Висконсине, результат прямо противоположный: у принимавших статины катаракта обнаруживалась реже. Стоит подчеркнуть, что в обоих случаях результат не настолько значителен, чтобы запрещать или, наоборот, поощрять использование статинов у больных с формирующейся катарактой или высоким риском ее появления.

Сексуальные расстройства

Влияние статинов на сексуальную функцию также неоднозначно. Хотя большинство пациентов не отмечают каких-либо изменений в данной сфере, британскими врачами были получены данные, что мужчины, принимающие статины, чаще испытывают проблемы с потенцией. Возможно, это связано с появлением слабости и усталости, которые порой сопутствуют терапии статинами и снижают либидо. Однако некоторые врачи замечают обратное: «Иногда мужчины отмечают улучшение сексуальной функции, когда их холестерин снижается на фоне приема статинов», — утверждает кардиолог Стивен Ниссен из клиники Кливленда, — Вероятно, происходит улучшение работы клеток стенок сосудов, что улучшает эрекцию».

Ложная уверенность

Порой прием статинов рассматривается больными как своеобразная «лицензия на право есть все что угодно». Это ложная уверенность: статины помогают снизить уровень холестерина при соблюдении диеты, но вовсе не заменяют ее. Данные 12-летнего исследования, проведенного в США, показывают, что пациенты, принимавшие статины, в среднем потребляли больше калорий и жира, чем те, кто лекарства не принимал. Использование статинов не отменяет необходимости вести здоровый образ жизни, как бы ни хотелось многим думать обратное.

Проблемы с памятью

Еще несколько лет назад этот побочный эффект был у врачей на слуху: одно из исследований обнаружило снижение памяти на фоне приема статинов. FDA даже выпустило предупреждение по этому поводу, однако все обошлось. Более тщательный анализ показал: никакой связи между работой памяти и приемом статинов не существует, а обнаруженная закономерность — не более чем погрешность при проведении опросов больных.

Риск рака

Похожая история связана и с обнаружением связи между приемом статинов и онкологией. Поначалу считалось, что слишком низкий холестерин может повышать риск развития раковых опухолей, однако в последующем никакой связи между статинами и раком не обнаружилось. Напротив, ряд исследований говорит о том, что статины снижают риск заболеть раком простаты, желудка и толстого кишечника.

Автор: Дмитрий Соловьев.

Дополнительные материалы:

Статитны. Выбор между пользой и рискоми: MS Word

Статитны. Выбор между пользой и рискоми: Acrobat Reader