Скрининг и лечение рака легкого

Часто ли удается обнаружить рак легкого на ранних стадиях, кому необходим скрининг и почему хирургия не универсальный метод лечения

Врач-онколог, кандидат медицинских наук Михаил Ласков

Насколько распространен и опасен рак легкого?

Рак легкого входит в пятерку наиболее распространенных, сложных и опасных онкологических заболеваний. Помимо того, что заболевание встречается часто — около пятидесяти тысяч случаев в год в России, — оно характеризуется очень высокой смертностью. Женщин, умерших от рака легкого, больше, чем тех, кто умер от рака молочной железы, матки, шейки и яичника, вместе взятых. Заболевание очень плохо лечится, лишь 15–20 процентов пациентов выздоравливают, и только в России от него умирает около тридцати пяти тысяч человек в год.

Как рак легкого обычно обнаруживается? Удается ли это делать на ранних стадиях?

Вот это самый сложный вопрос. Одна из причин высокой смертности заключается в том, что больше чем в половине случаев на момент обращения другие органы пациентов уже поражены метастазами. Метастазы распространяются из одного легкого в другое, в печень, кости, надпочечники и мозги. Из симптомов чаще всего может быть кашель и сильная одышка, в мокроте может появляться кровь, а при попадании метастазов в голову могут быть симптомы как при инсульте (опущение углов рта на лице, трудности с речью и т. д.). На кашель пациенты внимания обычно не обращают, списывая его то на простуду, то на курение, а вот когда при отхаркивании появляется кровь, это часто становится причиной обращения к врачу. При этом кровь не признак поздней стадии болезни, а просто симптом, и проявляться он может довольно рано. И всё же чаще пациенты обращаются на поздних стадиях, третьей или четвертой.

Кому и когда необходим скрининг?

Скрининг — вещь очень сложная. Скольких нужно отскринировать и почем, для того чтобы выявить и вылечить? По раку легкого было проведено одно обширное исследование, результаты которого были включены в международные рекомендации. Организаторы отобрали порядка пятидесяти тысяч человек, представителей группы риска — курильщиков, выкуривающих больше 30 пачек в год. У каждого четвертого испытуемого при низкодозной компьютерной томографии были выявлены различные очаги в легких, которые в 96% случаев имели ложноположительные показатели, это не был рак — фиброз и прочие неопухолевые узелки. Ситуация непростая, ведь надо взять и стольким людям объявить, что у них рак, а дальше они должны перепроверить результаты и пережить всё то, что переживают люди после такой новости. И в итоге из ста перепуганных у четырех найдут рак. Да, скрининг рекомендован международными стандартами, но с точки зрения денег и эффективности всё очень сомнительно. Куда надежнее и дешевле не курить, но если вы всё же относитесь к группе риска, то начинать проверяться стоит не раньше 55 лет и делать это каждый год. Заболевание не передается по наследству, но шансы всё равно увеличиваются, если кто-то из родителей заболел или был болен.

Изменились технологии скрининга, какие-то обследования перестали использоваться для выявления рака на ранних стадиях?

Больших серьезных исследований по определению эффективности технологий диагностирования не проводилось, точнее, было то единственное, о котором я рассказал выше, с очень слабым результатом. Да, когда-то была еще и флюорография. С ее помощью искали и продолжают искать туберкулез и его последствия, но не рак. Хотя до сих пор появляются пациенты, у которых «рак обнаружили на флюорографии», а потом обычно выясняется, что у них изначально были симптомы и поэтому они обратились к врачу. Но ведь на скрининг человек отправляется просто потому, что пришло время провериться, а когда он идет с симптомами — это уже не скрининг, а диагностика. Повторюсь, пациенты с ранними симптомами встречаются редко.

Хирургия — главный метод лечения?

Да, с одной стороны, хирургия — это неизбежная часть процесса и главный метод избавления от рака, пусть нечасто и на ранних стадиях, но с другой — всё, что можно было сделать хирургическим путем в онкологии, уже сделано, развиваться онкохирургии некуда. Безусловно, есть ситуации, когда хирург не верит в лучевую или химиотерапию и настаивает на операции. Собственно, раньше считалось, что можно либо сделать операцию, либо не сделать ничего. Сейчас развиты многие виды лечения: лучевая, химиотерапия, иммунотерапия подошла уже вплотную к решению проблем рака легкого. Место хирургии сжимается, сегодня хороший онкохирург должен блестяще ориентироваться во всех сопутствующих методах лечения, а не только в хирургии, знать свое место. Это не менее важно, чем уметь работать руками. Таких специалистов мало, но они есть.

А почему результаты лечения непредсказуемы?

Мы еще далеко не всё знаем о болезни. Несмотря на развитие терапевтических технологий, которые с каждым днем позволяют делать всё более смелые прогнозы, — до сих пор в международной классификациях болезней (МКБ) нет деления на типы рака или виды мутаций, указано только, где он находится. И глядя на статистику, мы всё так же задаемся вопросом: почему вот эти двадцать процентов пациентов поддаются лечению, а эти восемьдесят, на той же стадии, — нет?

При этом, если судить по публикациям в СМИ, то каждый год приносит не одну впечатляющую новость: хирурги извлекают сердце человека, чтобы избавить от метастазов, ученые проводят один успешный эксперимент за другим.

Операции, о которых вы говорите, на медицинском сленге называются «героическими», это когда хирург вырезает пол-организма, а толку никакого. И в России это практиковалось, и в Америке, и в Израиле. Но сейчас от операции требуется, чтобы она была чистой, маленькой, правильной и своевременной. А если она выглядит слишком большой и с большой вероятностью инвалидизирует, хирург, как правило, должен уступить дорогу другим специалистам: химиотерапевтам, лучевым терапевтам и так далее. Я бы мог назвать пять волн прогресса в лечении рака. Первая — это когда хирурги поняли, что героические операции бессмысленны и надо не гоняться за метастазами, а идти другим путем. Вторая волна прогресса была связана с появлением химиотерапии, она добавила долю выживаемости, но ее главная заслуга в том, что она продлевает жизнь людям с метастазами и продвинутыми стадиями. Сегодня у меня больные иногда по пять лет живут с теми показателями, с которыми несколько лет назад они и на год рассчитывать не могли. И это становится не такой уж редкостью. Третья волна — появление таргетной терапии — возможность изучать строение опухоли и воздействовать на нее на молекулярном уровне, при этом делать это выборочно. Четвертая волна прогресса — иммунотерапия при раке легкого, сегодня она дает очень хорошие результаты при некоторых видах заболевания, которые раньше было сложно лечить, препараты заставляют организм сопротивляться раковым клеткам. Эти препараты только за последний год отвоевали часть рынка лекарственного лечения. И пятая волна прогресса связана с лучевой терапией. За последние 20 лет ее методы значительно усовершенствовались, появилось точечное щадящее облучение. В некоторых случаях на ранних стадиях рака легкого лучевая терапия способна излечивать болезнь без хирургии, и пожилым, неоперабельным пациентам она дает прекрасные шансы. Так что позитивных тенденций много, и они очевидны. Накоплены знания и опыт, но пока этого недостаточно. К излечению от рака человечество движется быстро, но медленно: раньше от идеи принципиально нового препарата до его выхода на рынок проходило 20 лет, и нужен был один миллиард долларов. Сейчас дело движется быстрее, и от открытия до начала применения лекарства уже может пройти всего 10 лет. И это всё равно пока слишком долгий срок для наших пациентов.

Автор: Алёна Городецкая.