При чем здесь инфекция. Гастрит, язва и рак желудка

Нужно ли искать и устранять Helicobacter pylori, если болит в верху живота, в каком случае необходим курс лечения антибиотиками и кому рекомендован скрининг на рак желудка

Хронический гастрит чаще всего возникает на фоне инфицированности бактерией Helicobacter pylori, более того, микроорганизм играет значительную роль в развитии язвы и рака желудка. Но несмотря на широкую распространенность — бактерия есть примерно у половины всех жителей Земли, — с негативными последствиями сталкиваются лишь немногие. Стоит ли повсеместно объявить бактерии войну? Когда лечение действительно необходимо? И что нужно знать о скрининге на рак желудка?

Алексей Парамонов, гастроэнтеролог, к. м. н., медицинский директор сети семейных клиник «Добромед»:

В первую очередь нужно подчеркнуть: то, что в России называют гастритом, в большинстве случаев таковым не является. Гастрит можно обнаружить только при гастроскопии и биопсии ткани желудка. И вот истинные гастриты, как и язва желудка, действительно чаще всего ассоциированы с Helicobacter pylori. До того как патогенный микроб был открыт и изучен, причинами развития язвы было принято считать стресс и острую пищу. И даже когда связь бактерии с болезнью была доказана, научному сообществу это было сложно принять. Непросто было и врачам. Лет 15 назад, назначая курс антибиотиков для эрадикации (уничтожения) Helicobacter pylori, опираясь на имеющиеся на тот момент западные клинические рекомендации, я действовал умом, но не сердцем. Всё во мне противилось идее, что язвенная болезнь — это прежде всего инфекция. Это шло вразрез с тем, чему учили лучшие преподаватели Первого медицинского университета им. Сеченова и Тареевской терапевтической школы.

Всех ли носителей хеликобактерной инфекции нужно лечить? Прения на этот счет шли десятилетиями. Ведь почему заподозрили, что Helicobacter pylori не только к гастриту и язве, но и к раку желудка имеет отношение? Эту теорию сформулировали не гастроэнтерологи, а эпидемиологи. Они обнаружили странный тренд: заболеваемость другими видами рака в Западной Европе практически не меняется, а раком желудка — существенно уменьшается. Когда стали искать причину, оказалось, что заболеваемость раком желудка коррелирует с инфицированностью Helicobacter pylori. Люди, которые подверглись заражению, чаще заболевают раком желудка. И сейчас, согласно международным рекомендациям, первое, что нужно сделать, когда выявляется рак желудка, — пропить курс антибиотиков от Helicobacter pylori.

Следует ли из этого, что бактерию стоит уничтожить повсеместно, так же как в свое время поступали с оспой? Вообще-то, у нас вряд ли это получится. Для этого пить антибиотики придется всем, и мы получим гору трупов от псевдомембранозного колита, а зловредную бактерию не изведем: она исправно мутирует, привыкнет к антибиотикам. Кроме того, неизвестно, увеличится или уменьшится при этом заболеваемость раком пищевода. Поэтому в какой-то момент вопрос, кого в каком случае лечить, стал настолько существенным, по крайней мере в европейских странах, что возникло такое явление, как периодически обновляемый Маастрихтский консенсус. Это рекомендации гастроэнтерологов по борьбе с Helicobacter pylori, созданные на основе исследований. Там нет голословных утверждений. Было подготовлено и издано четыре консенсуса, результаты последнего согласовывались больше года после съезда гастроэнтерологов. Конечно, там могут быть ошибки, но в любом случае на сегодняшний день ничего лучше нет. Так вот, согласно этим рекомендациям, довольно ограниченное число ситуаций требует эрадикации.

Прежде всего, лечение требуется при язве двенадцатиперстной кишки или желудка — в том числе и тем, кто вылечился от этих заболеваний, — а также родственникам первой линии пациентов с раком желудка. Эрадикация рекомендована при атрофическом гастрите, именно он считается предраковым заболеванием. Бывает, конечно, что и при хронической язве желудка с огромным скоплением бактерий развивается рак, но это все же эксклюзив. В большинстве случаев, если язву не трогать, она заживает сама, атрофический гастрит в этом смысле гораздо опаснее. Еще одно важное показание для эрадикации — железодефицитная анемия, но в этом случае сначала надо выяснить, пациент теряет железо или оно не всасывается. Helicobacter pylori — частая причина проблем со всасыванием железа. Ну, и помимо прочего, в международных протоколах есть приписка, что лечение возможно по желанию любого пациента, вне зависимости от диагноза.

Нужно ли искать и устранять бактерию, если болит в верху живота? В 90 процентах случаев это последствия городской жизни и повышенной тревожности, которые конвертируются в симптомы функциональной диспепсии. В таком случае, наряду с ингибиторами протонной помпы, самое эффективное лечение — психотерапия и антидепрессанты. Однако и при функциональной диспепсии эрадикация Helicobacter pylori иногда бывает эффективна. Примерно в 10 процентах случаев. Думаю, так происходит, когда мы ошибочно принимаем гастрит за функциональное расстройство.

Что касается рака желудка, то он вообще до поры никак себя не проявляет, только если железодефицитом, усталостью, утомляемостью — такими неспецифическими вещами. Тут важна правильная диспансеризация. И я имею в виду не ту вакханалию, которая творится в наших поликлиниках за государственный счет, а рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины.

Выявить рак желудка (в том числе на ранней стадии) можно с помощью гастроскопии и биопсии, но консенсус по использованию этих исследований для массового скрининга не достигнут. Исследования стоят недешево и есть небольшая вероятность осложнений, поэтому в западных странах рекомендованы только группам риска. К ним относят людей с наследственными синдромами (если у кого-то из родственников был рак желудка, неполипозный колоректальный рак или аденоматозный полипоз), злокачественной анемией, а также иммигрантов из стран с высоким уровнем заболеваемости раком желудка. Массово скрининг применяют в регионах с высокой заболеваемостью и смертностью, например в Японии, где ежегодно около 50 тысяч человек умирает от рака желудка. Обычно обследовать людей начинают в 50 лет.

В России от рака желудка умирает порядка 30 тысяч человек в год, в США в два раза меньше. К сожалению, у нас часто пренебрегают биопсией, берут, только если видят патологию при гастроскопии. А ведь внешне не измененный желудок может содержать в себе дисплазию, кишечную метаплазию, атрофический гастрит — всё это факторы риска развития рака, и каждая такая находка определяет план профилактических мероприятий.

Информацию о факторах риска и возможных вариантах скрининга можно найти здесь.

Автор: Алёна Городецкая.